Sambýlið Eystan Hey

Landslægen har påbudt Sambýlið Eystan Heyg straks at sikre: 

• forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks.
• systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
• tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks.
• udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt implementering af instruks for patienternes behov for behandling.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Landslægen gennemførte den 9. marts 2026 et planlagt tilsyn med Sambýlið Eystan Heyg.

Sambýlið Eystan Heyg er et bofællesskab under Almannaverkið, og er beliggende i Thorshavn.

Målgruppen er voksne med psykiatriske sygdomme. Der er plads til 16 beboere. Der er 13 ansatte, heraf er der fem sygeplejersker og to social- og sundhedsassistenter. Resten er uddannede pædagoger.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 29. april 2026. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Sambýlið Eystan Heyg har sammen med deres høringssvar fremsendt materiale i form af tilrettede instrukser for medicinhåndtering, journalføring, personalets kompetencer, ansvar- og opgavefordeling samt for patienternes behov for behandling. De har endvidere sendt en beskrivelse af procedurer for kontrol af behandlingen, når patienterne er i behandling med aktuelle risikosituationslægemidler, herunder også behandling med Clozapin.

Vi anerkender, at Sambýlið Eystan Heyg har iværksat tiltag med henblik på at rette op på de sundhedsfaglige forhold. Vi vurderer imidlertid, at oplysningerne ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, bortset fra forhold vedrørende instruks for patienternes behov for behandling, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold.

Vi ændrer vores vurdering i forhold til instruks for patienternes behov for behandling, som vi vurderer nu er fyldestgørende. Vi kan dog ikke på baggrund af de fremsendte beskrivelser konstatere, at den på nuværende tidspunkt er implementeret og bliver anvendt i personalets daglige arbejde. Vi giver derfor påbud om at sikre implementering heraf.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patrientsikkerheds pjeve ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndteringen sker på forsvarlig vis.

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Vi konstaterede, at det ikke fremgik af medicinlisten, hvor mange tabletter patienten skulle have af gangen på de forskellige klokkeslæt for administrationen. Medicinlisten var således ikke ført, så det var muligt at tælle antallet af tabletter ved udlevering.

I begge medicingennemgange var medicinlisten ikke opdateret med de aktuelle handelsnavne på flere præparater.

Et præparat til sårbehandling var ikke anført på medicinlisten. Medarbejderne oplyste, at patienten blev behandlet, jf. ordinationen, og det fremgik af selve journalen, at behandlingen blev udført.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at et præparat, der skulle opbevares i køleskab, indtil det blev taget i brug, havde været opbevaret uden for køleskab i en uge, selvom det ikke var taget i brug. Behandlingsstedet ville umiddelbart efter tilsynet undersøge, om præparatet skulle kasseres.  

Vi konstaterede endvidere, at der i en medicinbeholdning ikke var overensstemmelse mellem det ordinerede og medicinbeholdningen. Det fremgik på medicinlisten, at patienten skulle have Paracetamol fast fire gange i døgnet, men der var ikke Paracetamol i beholdningen. 

Behandlingsstedet oplyste, at patienten ikke havde brugt præparatet gennem længere tid, og at de efter tilsynet ville følge op på ordinationen og enten få den ændret til p.n. eller få den seponeret.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.  

Vi konstaterede, at i en medicinbeholdning var der en salve med overskredet holdbarhed. Salven blev kasseret under tilsynet.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandlingen med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Vi vurderer også, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.  

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at instruksen for medicinhåndtering ikke var fyldestgørende.

Instruksen manglede beskrivelse af, at det aktuelle handelsnavn på det præparat, der er i beholdningen, skal fremgå af medicinlisten.

Der manglede en beskrivelse af, hvordan medarbejderne skulle håndtere ordinationsændringer. Medarbejderne beskrev en sikker arbejdsgang for ordinationsændringer, både vedrørende opdatering af medicinlisten og når de skulle foretage ændringer i den dispenserede medicin.

Instruksen manglede endvidere en beskrivelse af, hvordan medarbejderne skulle håndtere risikosituationslægemidler. Behandlingsstedet håndterede aktuelt to risikopræparater og redegjorde for en sikker arbejdsgang for begge præparater.

Vi henviser til nedenstående afsnit om Instrukser for nærmere om krav til instrukser og implementeringen heraf.

Vi vurderer, at fraværet af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en klar ansvars- og opgavefordeling og en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndering.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Vi henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behnadlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet konstaterede vi, at det ved en patient i behandling med Clozapin ikke fremgik, at der var foretaget en vurdering af problemstillingen. Der manglede fx en beskrivelse af, at medarbejderne skulle kontakte lægen, hvis patienten fik feber. Det var usikkert, om medarbejderne havde det fornødne kendskab til, hvordan de skulle reagere, hvis patienten fik feber.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at det i en journal fremgik, at en patient, der var i vægtreducerende behandling, skulle vejes en gang ugentligt, men der manglede en beskrivelse af, hvor meget vægten måtte variere, før behandlingsstedet skulle kontakte lægen. Det fremgik ikke, hvornår der skulle følges op på vejningerne. Medarbejderne var usikre på om og hvornår, fx ved større vægtændring, de skulle kontakte en læge, eller hvornår der i øvrigt skulle følges op. 

Medarbejderne kunne ikke redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på Sambýlið Eystan Heyg ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 587 af 10. juni 2014 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede under tilsynet, at journalføringen ikke var systematisk og overskuelig. Det var ikke tydeligt for medarbejderne, hvor de skulle lede efter de forskellige oplysninger.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Vi konstaterede, at der ikke var en fyldestgørende beskrivelse af problemstillingen hos en patient i behandling for et sår. Det fremgik ikke, at der var foretaget en vurdering af sårets udseende og størrelse, ligesom det ikke var beskrevet, hvor såret var placeret. Medarbejderne kunne redegøre for sårets tilstand.

Hos en patient i blodfortyndende behandling var problemstillingen omkring dette ikke beskrevet. Der manglede en beskrivelse af risici ved blodfortyndende behandling og relevante observationer i den forbindelse, fx hvordan medarbejderne skulle reagere, hvis patienten faldt eller slog sig på anden vis. Medarbejderne kunne redegøre for, at de altid kontaktede lægen, hvis patienten faldt, eller der på anden vis var risiko for blødning.  

Hos en patient i behandling for forhøjet blodtryk var problemstillingen herom ikke beskrevet. Det fremgik ikke, om medarbejderne havde nogle opgaver eller skulle foretage observationer. Medarbejderne redegjorde for, at lægen vanligvis ønskede, at de målte blodtryk forud for kontrol.

Hos en patient var en problemstilling ikke opdateret, idet det fremgik, at patienten havde ringorm og blev behandlet herfor. Medarbejderne oplyste dog, at dette ikke længere var tilfældet.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede i den ene journalgennemgang, at det fremgik, at patienten var i behandling for et sår, men der manglede en plan for behandlingen af såret, ligesom det ikke var beskrevet, hvordan og hvornår der skulle følges op på behandlingen. Medarbejderne redegjorde for behandlingen af såret, og det fremgik af de fortløbende dagbogsnotater, at behandlingsstedet fulgte ordinationen.  

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Udarbejdelse og implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Sambýlið Eystan Heyg var en instruks for journalføring, men at den manglede en beskrivelse af medarbejdernes opgaver i forbindelse med sundhedsfaglig journalføring, ligesom der manglede en beskrivelse af indhold og systematik i journalføringen.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Sambýlið Eystan Heyg skal være tilstrækkelige instrukser for journalføring.

Vi vurderer på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Sambýlið Eystan Heyg.

Vi vurderer, at utilstrækkelige instrukser for journalføring og manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Vi henviser til nedenstående afsnit om instrukser.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Vi henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, og oplyste, at instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser  sikrer således klarhed oom ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilken procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Sambýlið Eystan Heyg skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling.

Vi konstaterede, at instruksen for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling ikke var fyldestgørende. Der manglede beskrivelse af, hvordan medarbejderne opnåede kompetencer til at varetage de sundhedsfaglige opgaver, og det var ikke beskrevet, hvordan opgaverne var fordelt på de forskellige faggrupper. Både ledelsen og medarbejderne kunne redegøre for opgavefordelingen, og oplyste, at en plan for oplæring var under udarbejdelse.

Vi konstaterede endvidere, at instruksen for patienternes behov for behandling manglede en beskrivelse af, hvordan medarbejderne skulle forholde sig, hvis en patient fik en smitsom sygdom. Medarbejderne redegjorde for, at de altid kontaktede lægen, hvis de var i tvivl om, der skulle iværksættes behandling herfor.

Vi vurderer, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Vi finder desuden anledning til at oplyse, at ledelsen – ud over udarbejdelse af instrukser – også har ansvaret for:

• at instrukserne er kendt af personalet
• at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde
• at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser
• at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser

Vi skal i øvrigt henlede opmærksomheden på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende opdateres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Vi vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og pleje, journalføringen og instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.