Suðuroyar Ellis- og Røktarheim

19-01-2024

Landslægen har den 18. januar 2024 givet supplerende påbud til Suðuroyar Ellis- og Røktarheim om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og instruks for fravalg af livsforlængende behandling.

Landslægen har påbudt Suðuroyar Ellis- og Røktarheim:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af tilstrækkelig instruks herfor, fra den 18. januar 2024.
  2. at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for fravalg af livsforlængende behandling, fra den 18. januar 2024.

Påbuddet kan ophæves, når Landslægen ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Landslægen gennemførte den 8. november 2023 et varslet, planlagt tilsyn hos Suðuroyar Ellis- og Røktarheim. Baggrunden for tilsynet var, at Landslægen den 24. april 2023 havde givet behandlingsstedet et påbud om at sikre systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring samt sikre indhentelse af informeret samtykke. Tilsynet den 8. november 2023 var således med henblik på at vurdere, om påbud af 24. april 2023 kunne ophæves.

Landslægen har umiddelbart vurderet, at påbud af 24. april 2023 ikke kan ophæves, og finder samtidig grundlag for at udstede supplerende påbud til behandlingsstedet.

Suðuroyar Ellis- og Røktarheim er et plejehjem med to afdelinger, hver med plads til 12 beboere. Personalegruppen bestod af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistenter, social og sundhedshjælpere og ufaglærte timelønnede. Desuden var der ansat en fast plejehjemslæge fra slutningen af marts 2023.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

 

Ved tilsynsbesøget konstaterede Landslægen, at der var problemer med medicinhåndteringen på stedet.

Landslægen henviste til vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023.

Medicinhåndtering

Landslægen konstaterede, at det var vanskeligt at få overblik over antal af tabletter, der skulle administreres på forskellige klokkeslæt.

I alle gennemgangene var der tilfælde, hvor handelsnavne ikke var opdaterede, og i en af stikprøverne var der uoverensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste. Det drejede sig om et præparat, hvor kun halvdelen af den ordinerede dosis fremgik af den lokale medicinliste.

Det er Landslægens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Landslægen konstaterede, at der i en af stikprøverne ikke fremgik kvittering for, at laxoberaldråber og øjendråber var administreret.

Det er Landslægens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Medicinbeholdning og dispensering af medicin

Desuden blev det konstateret, at der i en stikprøve manglede en tablet i den dispenserede medicin. Patienten fik medicinen tre gange om dagen, og alle tre gange manglede en tablet, hvilket betød, at patienten kun fik halvdelen af den ordinerede døgndosis. Det blev konstateret, at der var foretaget 12 medicinadministrationer uden, at personalet havde bemærket, at tabletten manglede.

Herudover i samme stikprøve manglede patientens smertestillende medicin i beholdningen.

Det er Landslægens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning, og når ordinationer ikke følges, herunder
når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Instruks for medicinhåndtering

Herudover konstaterede Landslægen, at instruks for medicinhåndtering var mangelfuld, da den ikke beskrev, hvordan personalet skulle forholde sig ved dosisændringer. Personalet oplyste ved interview, at de ved en reduktion i dosis vanligvis åbnede poserne med dosispakket medicin og fjernede tabletten og klistrede posen til igen med tape.

Landslægen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Landslægen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Landslægen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil Landslægens vurdering, at fravær af eller utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Instruks for fravalg af livsforlængende behandling

Landslægen konstaterede, at instruks for fravalg af livsforlængende behandling ikke var blevet revideret siden sidste tilsyn, da instruksen fortsat manglede en beskrivelse af, hvordan og hvornår personalet skulle anmode om en lægelig vurdering af patienten med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, samt hvordan denne beslutning skulle journalføres.

Landslægen henviste til vejledning nr. 9934 af 29. oktober 2019 om genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg, pkt. 4, og vejledning nr. 9935 af 29. oktober 2019 om fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling, pkt. 7. Vejledningerne har blandt andet til formål at sikre, at patienter får en værdig afslutning på livet, ved at understøtte, at der bliver taget stilling til fravalg af genoplivningsforsøg og fravalg af livsforlængende behandling, så snart det vurderes fagligt relevant, eller når patienten ønsker det.

Det er Landslægens vurdering, at instruksen ikke var tilstrækkelig fyldestgørende, da instruksen fortsat manglede en beskrivelse af, hvordan og hvornår personalet skulle anmode om en lægelig vurdering af patienten med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, samt hvordan denne beslutning skulle journalføres.

Det er videre Landslægens vurdering, at Suðuroyar Ellis- og Røktarheim ikke har sikret tilstrækkelig efterlevelse af vejledning om genoplivning og fravalg af genoplivning samt af deres egen instruks herfor, da instruksen ikke var fyldestgørende og heller ikke var tilstrækkeligt implementeret.

Det er Landslægens vurdering, at dette udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da det derved ikke er sikret understøttet, at der bliver taget stilling til fravalg af genoplivningsforsøg og fravalg af livsforlængende behandling i tilstrækkeligt omfang.

Samlet vurdering

Landslægen vurderer samlet set, at manglerne i relation til medicinhåndteringen og instruks for fravalg af livsforlængende behandling udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.