Herberg Frelsunarhersins

15-06-2023

Landslægen har den 23. maj 2023 givet påbud til Herberg Frelsunarhersins om at indstille al medicinhåndtering på stedet.

Landslægen har påbudt Herberg Frelsunarhersins:

  • at indstille al medicinhåndtering på behandlingsstedet fra den 23. maj 2023. Dette indebærer, at al håndtering af medicin på stedet skal stoppes øjeblikkeligt fra den 23. maj 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Landslægen har vurderet det forsvarligt efter modtagelse af nedenstående fra behandlingsstedet:

- Instruks for medicinhåndtering
- Instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.
- Redegørelse for, hvordan behandlingsstedet vil sikre implementering af ovenstående instrukser.

Umiddelbart efter tilsynet har behandlingsstedet ved leder Martin Kúrberg tilkendegivet over for Landslægen, at herberget ikke fremover ønsker at være et behandlingssted, og at opgaven med medicinhåndtering fremadrettet skal varetages af hjemmesygeplejen. Få timer efter tilsynet blev Landslægen kontaktet af behandlingsstedet, som bekræftede, at der var lavet en aftale med hjemmesygeplejen om fremadrettet at overtage al medicinhåndtering på stedet.

Påbuddet kan således også ophæves, når Landslægen har modtaget en skriftlig bekræftelse på, at Herberg Frelsunarhersins ikke længere varetager nogen form for sundhedsfaglige opgaver og heller ikke vil gøre dette fremadrettet og dermed er ophørt som behandlingssted samt dokumentation for, at hjemmesygeplejen og hjemmeplejen har overtaget alle sundhedsfaglige opgaver på stedet, herunder medicinhåndteringen.

Ovenstående materiale skal indsendes til Landslægen, når det foreligger. Først når Landslægen har modtaget materialet og vurderet, at det umiddelbart er tilstrækkeligt, kan påbuddet ophæves.

Baggrund

Landslægen gennemførte den 23. maj 2023 et varslet, reaktivt tilsyn med Herberg Frelsunarhersins. Baggrunden for tilsynet var, at Landslægen havde modtaget en bekymringshenvendelse.

Herberg Frelsunarhersins er et privat herberg under Frelsens Hær med plads til 10 beboere med sociale problematikker som hjemløshed og misbrug. Beboerne kunne både have somatisk og psykiatriske sygdomme. Medicindispenseringen blev foretaget af Helsehuset, som var hjemmesygeplejerskerne i Thorshavn. Hjemmeplejen foretog andre sundhedsfaglige opgaver som f.eks. sårpleje. Herberget varetog udlevering af dispenseret medicin. Ingen af de ansatte havde på tidspunktet for tilsynet en sundhedsfaglig uddannelse.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. Landslægen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet.

Begrundelse

Administration af ordineret medicin

Landslægen konstaterede under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke havde kendskab til, hvordan de skulle sikre, at de udleverede den korrekte medicin til beboerne. Det blev desuden oplyst, at behandlingsstedet selvstændigt foretog en vurdering af, om beboerne var for berusede til at få den ordinerede medicin, og hvilken dosis beboeren i så fald skulle have. Der blev ikke anvendt et alkometer til denne vurdering, og den beroede udelukkende på personalets skøn ud fra beboerens tilstand. Der forelå ingen retningslinjer for, hvordan udlevering af medicin til berusede beboere skulle foregå, herunder hvornår der skulle tages kontakt til en læge.

Det er Landslægens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, når behandlingsstedet selvstændigt foretager vurderinger af, hvorvidt ordinationer skal følges, da dette kan have alvorlige skadevirkninger og i værste fald fatale konsekvenser, hvis der indtages visse former for medicin samtidig med alkohol.

Medicinliste

Derudover konstaterede Landslægen, at der ikke var en entydig og systematisk medicinliste. Der var i stedet et stykke papir i nogle af omslagene på medicinæskerne, men de var ikke ens i æskerne for hver patient, og der var overstreget og tilført præparater på nogle af dem. I flere af medicindoseringsæskerne var der ikke en medicinliste tilgængelig.

Det var således ikke muligt at tælle, om der var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæsken for at kontrollere, at der blev udleveret den korrekte medicin.

Landslægen konstaterede, at det i en medicingennemgang fremgik, at patienten skulle have fire tabletter dagligt, men i doseringsæskerne var der tre tabletter i morgendosis og to tabletter i aftendosis.

Det er Landslægens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når det ikke bliver kontrolleret, at ordinationer følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Adskillelse af uaktuel og aktuel medicin

Landslægen konstaterede også, at der på grund af den manglende medicinliste kunne være tvivl om, hvorvidt der skulle udleveres dosispakket medicin sammen med den hånddispenserede medicin, eller om den hånddispenserede medicin skulle have været kasseret.

Behandlingsstedet oplyste, at den hånddispenserede medicin ikke længere var aktuel og skulle bortskaffes.

Det er Landslægens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, og der kan være tvivl, om patienten skal have medicinen, da der dermed er risiko for fejlmedicinering.

Mærkning af doseringsæsker

I alle tre medicingennemgange konstaterede Landslægen, at der manglede personnummer og i flere tilfælde også patientens navn på doseringsæskerne.

Det er Landslægens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for forveksling og dermed fejlmedicinering, når medicinen ikke er mærket med patientens navn, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Landslægen lægger vægt på, at Herberg Frelsunarhersins har et selvstændigt ansvar for at sikre, at doseringsæskerne er korrekt mærket, så de har mulighed for at udlevere den rigtige medicin til beboerne.

Instrukser

Landslægen konstaterede under tilsynsbesøget, at der ikke var en instruks for medicinhåndtering eller for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling på behandlingsstedet.

Landslægen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Instrukser sikrer således klarhed om blandt andet hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er på den baggrund Landslægens vurdering, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Samlet vurdering

Landslægen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin", 2019, udgør en væsentlig og alvorlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Landslægen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Landslægen har ligeledes lagt vægt på, at de manglende instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden særligt henset til, at personalet ikke var sundhedsfagligt uddannet og dermed ikke havde en særlig indsigt i patientsikkerhedsmæssige risici.

Landslægen lægger vægt på, at Herberg Frelsunarhersins har et selvstændigt ansvar for at reagere overfor hjemmesygeplejen, når den medicin, de skal hjælpe med at administrere, ikke er dispenseret korrekt, opbevaret på en betryggende måde, eller hvis der kan være tvivl om, hvilken medicin der skal gives til patienten, f.eks. fordi der er flere doseringsæsker og dosispakninger med medicin.

Landslægen vurderer således, at der er tale om kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links

Herberg Frelsunarhersins