Landslægen har påbudt Heilbrigdið, Velbastaður:
Påbuddet kan ophæves, når Landslægen har vurderet det forsvarligt efter modtagelse af nedenstående fra behandlingsstedet og på baggrund af et opfølgende tilsynsbesøg:
- Instruks for personalets ansvars- og kompetenceområder
- Instruks for afrusning og abstinensbehandling
- Instruks for visitation af patienter til afrusning, herunder kriterier herfor
- Redegørelse for, hvordan ovenstående er sikret implementeret, herunder hvordan det fremadrettet bliver sikret, at patienterne bliver set af en læge forud for iværksættelse af afrusning med benzodiazepiner.
Ovenstående materiale skal indsendes til Landslægen, når det foreligger. Først når Landslægen har modtaget materialet og vurderet, at det umiddelbart er tilstrækkeligt, vil Landslægen planlægge et nyt tilsynsbesøg. Under tilsynsbesøget vil Landslægen vurdere, hvorvidt instrukserne er kendt af personalet, og de dermed kender de nye arbejdsgange og procedurer, så det er forsvarligt at ophæve påbuddet.
Baggrund
Landslægen gennemførte den 25. maj 2023 et varslet, planlagt tilsyn med Heilbrigdið, Velbastaður. Baggrunden for tilsynet var, at Landslægen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.
Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse
Ved tilsynsbesøget den 25. maj 2023 konstaterede Landslægen, at behandlingsstedet ikke havde nogen instrukser for afrusning og abstinensbehandling af patienterne.
Landslægen konstaterede også, at afrusning blev iværksat, før patienterne blev set af en læge. Der var typisk tale om, at patienterne mødte ind om morgenen og fik abstinenser omkring middag. Derefter blev afrusning med Risolid påbegyndt efter telefonisk kontakt med lægen. Om eftermiddagen tilså lægen patienterne, og lægen udfyldte et kortfattet afkrydsningsskema. Der blev ikke lavet en tilstrækkelig behandlingsplan, hvor det fremgik, hvornår der var behov for at give ekstra Risolid, hvordan patienterne skulle observeres, og i hvilke tilfælde lægen skulle kontaktes. Der forelå heller ikke en fyldestgørende misbrugsanamnese og en beskrivelse af den aktuelle misbrugsperiode, og der manglede også en beskrivelse af en føleundersøgelse af maven. Der manglede desuden et undersøgelsesleje på behandlingsstedet til at kunne foretage en fyldestgørende, relevant objektiv undersøgelse.
Det blev derudover konstateret, at behandlingsstedet ikke brugte en abstinensscore eller på anden måde overvågede patienterne systematisk. Der kunne derfor gå op til 12 timer, hvor patienten ikke fik målt værdier. Desuden var der i en stikprøve ikke fulgt op på en patient, som var meget abstinent, og som ifølge beskrivelsen fra aftenvagten havde det dårligt. Der var blevet udleveret Risolid kl. 22, og nattevagten havde ikke foretaget en vurdering af patientens abstinensniveau, men blot konstateret, at patienten sov tungt. Dette fortsatte langt ind i dagvagten, hvor det ligeledes var beskrevet, at patienten sov tungt.
Derudover konstaterede Landslægen, at der ikke var fulgt op på en patient, som havde en puls på over 135 hele vagten. Der blev udleveret Risolid, men lægen blev ikke orienteret herom.
Behandlingsstedet oplyste under tilsynet, at de kunne være i tvivl om, hvilke symptomer de skulle reagere på, og hvordan de skulle reagere. Der var ikke faste retningslinjer eller procedurer for visitation og observation af patienterne, og personalet kunne være i tvivl om, hvorvidt patienter kunne modtages på behandlingsstedet. I begge stikprøver manglede en måling af alkoholpromille forud for visitationen, og det blev oplyst, at alkoholmeteret var til kalibrering i Danmark. Der blev ligeledes redegjort for, at patienterne skulle tilses om natten, men der var ikke taget konkret stilling observationen. Sygeplejersken var på arbejde i dagvagten, men aften- og nattevagt blev dækket af ufaglært personale.
Landslægen henviste i afgørelsen til vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende medicin og oplyste, at personer, der er påvirkede af alkohol eller stoffer, kan være i en potentielt faretruende tilstand. Det kan være vanskeligt at vurdere, i hvilken grad en person er påvirket. Påvirkningen kan sløre symptomer på faretruende tilstande som eksempelvis intrakranielle blødninger, infektioner eller traumer. Lægen skal derfor tage stilling til den medicinske behandling af den enkelte patient.
Det er Landslægens vurdering, at manglende efterlevelse af vejledningen i forhold til, at patienterne som hovedregel skal ses ved en personlig konsultation ved læge forud for opstart af abstinensbehandling, og at der manglede en behandlingsplan udgør en kritisk fare for patientsikkerheden, da det dermed ikke bliver sikret, at der sker den nødvendige vurdering af patienternes potentielt faretruende tilstand.
Det er videre Landslægens vurdering, at manglende observation af patienter i afrusning og abstinensbehandling rummer en overhængende fare for patientsikkerheden og kan være livstruende, idet overdosering med abstinensmedicin kan give ophør af vejrtrækningen, mens underdosering kan resultere i alvorlige abstinenstilstande med udvikling af delirium. Det kræver desuden særligt lægeligt kendskab at kunne skelne mellem abstinenstilstande og anden sygdom.
Det er herudover Landslægens vurdering, at det er en skærpende omstændighed, at der ikke var en instruks for afrusning og abstinensbehandling, da vurdering af niveauet for observation af patienterne og vurdering af observationerne var op til det enkelte personales skøn.
Det er på den baggrund Landslægens vurdering, at afrusningen og abstinensbehandlingen på behandlingsstedet udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden, da der var en risiko for alvorlige, herunder fatale konsekvenser.